Leflunomida

Mecanismo

💊 Nombres Comerciales Comunes

Arava, Leflunomide, Leflunex, Filartros, Arava-Gen.

🔬 Grupo Farmacológico

Inmunomodulador, inhibidor de la síntesis de pirimidinas. csDMARD derivado del isoxazol.

Mecanismo de Acción

La leflunomida es un profármaco que sufre conversión inmediata a su metabolito activo in vivo:

• Metabolito Activo Teriflunomida (A77 1726): Se genera por apertura del anillo de isoxazol en el tracto intestinal y el hígado de forma no enzimática rápida tras la administración.
• Inhibición selectiva de la Dihidroorotato Deshidrogenasa (DHODH): El metabolito A77 1726 se une e inhibe de forma potente a la DHODH, una enzima mitocondrial clave en la síntesis de novo del monofosfato de uridina (UMP), precursor común de nucleótidos de pirimidina.
• Bloqueo de la Expansión Clonal de Linfocitos T Activados:
  1. Vía de Salvamento frente a Síntesis de Novo: Las células en reposo obtienen pirimidinas mediante la vía de salvamento. Sin embargo, los linfocitos T y B activados en la sinovitis reumatoide deben multiplicar su pool de pirimidinas hasta 8 veces, dependiendo estrictamente de la vía de síntesis de novo.
  2. Parada en Fase G1 del Ciclo Celular: Al estar bloqueada la DHODH, los linfocitos activados sufren depleción de UMP, deteniendo su ciclo mitótico en la fase G1 de forma estable y frenando la expansión clonal inflamatoria.
  3. Inhibición de la Migración Celular: Se asocia a la reducción de moléculas de adhesión endotelial e interferencia en vías de señalización activadas por citocinas como la IL-17.

Farmacocinética

Farmacocinética Clave

Protocolo de Eliminación Acelerada de Leflunomida (Washout)

Debido a la recirculación enterohepática y a la unión de alta afinidad a albúmina, el aclaramiento espontáneo de la leflunomida para lograr concentraciones indetectables (<0.02 mg/L) puede tardar hasta 2 años. Si se requiere una eliminación de emergencia por toxicidad grave, embarazo o deseo de concepción, se debe aplicar el protocolo de lavado: administrar Colestiramina (8 gramos vía oral 3 veces al día durante un total de 11 días consecutivos) o carbón activo. La colestiramina se une al metabolito activo excretado en la bilis en la luz del duodeno, interrumpiendo el circuito de absorción y logrando depurar el fármaco en días.

Indicaciones y dosis

Dosificación y Ajuste

• Adultos:
  • Dosis de Carga (Opcional, omitida de forma común en reumatología clínica habitual para evitar diarrea severa): 100 mg vía oral una vez al día durante 3 días consecutivos.
  • Dosis de Mantenimiento: 10 mg a 20 mg vía oral una vez al día.
• Pediatría: No recomendado de forma general en menores de 18 años por falta de estudios sistemáticos en población infantil.
• Ajuste en Insuficiencia Renal:
  • Cl_cr ≥ 30 mL/min: No se requiere ajuste para terapias cortas, monitorizar potasio e hipertensión arterial.
  • Cl_cr < 30 mL/min: Utilizar con extrema precaución por la alta unión a proteínas que puede verse alterada en la uremia, reduciendo la dosis a un máximo de 10 mg en días alternos.
• Ajuste en Insuficiencia Hepática: Contraindicado de forma absoluta en insuficiencia hepática preexistente por el marcado aclaramiento hepático de fase I y de conjugación.

Seguridad

Contraindicaciones

• Absolutas: Insuficiencia hepática moderada o grave (Child-Pugh B o C) o transaminasas elevadas no controladas; inmunodeficiencia severa activa; mielosupresión previa grave; tuberculosis latente o infecciones crónicas activas; embarazo confirmado y lactancia materna activa.
• Relativas: Uso concomitante con otros fármacos hepatotóxicos como el metotrexato (riesgo sinérgico de necrosis hepática); neumopatía intersticial leve.

Efectos Adversos (RAM)

• Frecuentes / Tolerables: Náuseas, dispepsia, diarrea leve auto-limitada, cefalea, caída transitoria del cabello (alopecia reversible), pérdida de peso moderada, incremento de la presión arterial sistémica (por estimulación simpática inducida de origen renal).
• Raras / Graves: Hepatotoxicidad grave (colestasis intrahepática, necrosis hepatocitaria fulminante); pancitopenia o anemia aplásica; neumonitis intersticial aguda; reacciones de hipersensibilidad dérmica (síndrome de Stevens-Johnson); neuropatía periférica distal progresiva.

Interacciones Farmacológicas

• Metotrexato: Sinergismo de eficacia inmunomoduladora, pero con un incremento exponencial en la tasa de transaminasitis y riesgo de toxicidad hepática. Requiere monitorización analítica quincenal.
• Warfarina: El metabolito activo de la leflunomida puede inhibir de forma competitiva la isoenzima CYP2C9, reduciendo el aclaramiento de warfarina y elevando el INR con riesgo de sangrado.
• Colestiramina o Carbón Activo: Disminuyen de forma drástica los niveles séricos de leflunomida por interrupción de la recirculación enterohepática.

Embarazo y Lactancia

Clasificado en la Categoría X de la FDA. Es un teratógeno humano y animal extremadamente potente que induce anomalías esqueléticas e hipoplasia de órganos fetales mayores. Se prohíbe de forma absoluta su inicio o mantenimiento en mujeres embarazadas o con deseo de gestación. En caso de detectarse un embarazo accidental bajo tratamiento con leflunomida, se debe suspender el fármaco e iniciar de inmediato el protocolo de eliminación acelerada con colestiramina (8 g/3 veces al día/11 días) hasta confirmar niveles séricos de A77 1726 inferiores a 0.02 mg/L medidos en dos determinaciones espaciadas al menos 14 días. Lactancia: Contraindicado; los metabolitos se excretan en leche exponiendo al lactante a neutropenia.